Consentimiento para tratamiento médico y cesión de beneficios y divulgación de información (Responsabilidad financiera)
Persona autorizada para dar consentimiento: Para proteger los derechos y honrar los deseos de nuestros pacientes y su(s) representante(s) autorizado(s), Cincinnati Children’s Hospital Medical Center debe conocer el nombre, la relación y el número de teléfono de la persona que autoriza el consentimiento. Excepto en situaciones de emergencia determinadas por nuestro personal médico o cuando el paciente tiene potestad legal para dar consentimiento para su propio tratamiento, el representante autorizado debe autorizar la hospitalización y todos los procedimientos especiales. En el momento del alta, se debe dejar ir a los pacientes únicamente con una persona que cumpla los requisitos de la política del centro médico con respecto a personas autorizadas a dar su consentimiento para admisión, tratamiento y salida al alta de los pacientes.
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO MÉDICO
Para los pacientes que reciben tratamiento enCincinnati Children's Hospital Medical Center (CCHMC), autorizo a Cincinnati Children's y al médico o los médicos que participan en mi atención o la atención de mi hijo/a a usar cualquier tratamiento o procedimiento que se consideren necesarios en la atención médica o dental y que se podría esperar de manera razonable que sean parte del servicio normal para pacientes internados o ambulatorios. Eso incluye el uso de fármacos, medicamentos, procedimientos de laboratorio, procedimientos de radiografía y pruebas de diagnóstico (realizados en Cincinnati Children's o en instalaciones cercanas), vacunas, procedimientos de medicina preventiva, actividades recreativas de rutina, y el uso de anestesia local durante procedimientos de laboratorio y pruebas de diagnóstico. Este consentimiento para tratamiento no autoriza ningún tipo de procedimiento quirúrgico o médico que requiera el uso de anestesia general o sedación. Entiendo que durante el proceso de diagnóstico o tratamiento, el equipo médico puede determinar que lo mejor para el niño es referirlo a otros servicios dentro de Cincinnati Children's. Autorizo a que se realice dicho traslado y tratamiento. Esta autorización permite a los médicos proporcionar servicios de manera continua hasta que sea revocada por mí por escrito. En caso de pacientes que reciben atención en el área de shock/traumas o en la Unidad de Partos Especiales, autorizo a Cincinnati Children's y a sus médicos a grabar en video/audio a mí o a mi hijo/a o parte de mi cuerpo o el de mi hijo/a mientras estemos recibiendo atención del hospital. Esas imágenes solo pueden ser usadas para educación médica o para mejorar el desempeño. Las imágenes obtenidas para esos propósitos se destruirán después de 180 días. Cincinnati Children's puede proporcionar ciertos servicios usando tecnología de telemedicina, como transmisión de imágenes, video y audio encriptado para mantener la privacidad. El proveedor remoto determinará si la afección que se está diagnosticando o tratando es adecuada para el uso de telemedicina, y entiendo que no hay ninguna garantía para el diagnóstico, tratamiento o medicamento con receta médica para mí o para mi hijo(a). Entiendo que yo o mi hijo(a) podemos tener que trasladarnos para ver a un proveedor de la atención de la salud en persona para ciertos diagnósticos y tratamientos o en caso de una falla técnica.
CESIÓN DE BENEFICIOS Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN (RESPONSABILIDAD FINANCIERA)
Como contraprestación de los servicios prestados, autorizo el pago a Cincinnati Children's Hospital Medical Center por todos los servicios hospitalarios, médicos/profesionales y auxiliares prestados, y cedo a Cincinnati Children's todos los derechos, títulos e intereses en cualquier beneficio a terceros como resultado de cualquier póliza de seguro, planes de beneficios de empleados y/o terceros responsables de pagos por un monto que no supere los cargos regulares y habituales de Cincinnati Children's por los servicios prestados. Acepto la responsabilidad de determinar si los servicios que se me proporcionaron están cubiertos por mi seguro u otro tercero responsable del pago, y entiendo que soy responsable ante Cincinnati Children's por cargos no cubiertos por mi compañía aseguradora por los servicios prestados. Si mi aseguradora requiere una referencia para que se efectúe el pago, asumo la responsabilidad por obtener esa referencia y por todos los cargos asociados con esta cuenta si no se obtiene una referencia. Accedo a cualquier pedido de revisión o apelación por parte de Cincinnati Children's para cuestionar una determinación de beneficios hecha por un tercero pagador, compañía aseguradora o plan de beneficios para empleados.
Autorizo además a Cincinnati Children's y a cualquier médico tratante a divulgar toda la información relacionada con la atención y el tratamiento del paciente que pueda ser solicitada o exigida por la parte pagadora (aseguradora, agencia gubernamental o sus respectivos agentes, o empleador), en la medida necesaria para garantizar el pago. Autorizo además a que se divulgue, en la medida en que sea necesario, la información del registro médico de mi hijo/a a las personas designadas del personal médico del Cincinnati Children's, los profesionales de la salud aliados, empleados y otros agentes, además de entidades que otorgan acreditaciones y licencias y entidades reguladoras que a su vez, aceptaron mantener dicha información en forma confidencial, con el propósito de revisar o auditar el desempeño de Cincinnati Children's, su personal médico, sus profesionales médicos aliados, sus empleados y/o agentes que asisten de otra manera a Cincinnati Children's en la prestación de atención médica o el desempeño de otras operaciones de atención de la salud. La información de los pacientes puede ser almacenada electrónicamente y usada para mejorar los resultados clínicos. Esta autorización incluye la divulgación de información con respecto a pruebas para VIH, diagnóstico o tratamiento de SIDA, afecciones relacionadas con el SIDA, abuso de consumo de drogas o alcohol, afecciones relacionadas con drogas, y/o diagnóstico y tratamiento de problemas psiquiátricos/psicológicos.
