Consentimiento para el tratamiento médico, la cesión de beneficios y la divulgación de información (Responsabilidad financiera)
Persona autorizada para dar el consentimiento: Para proteger los derechos de nuestros pacientes y sus representantes autorizados y cumplir sus deseos, Cincinnati Children’s debe conocer el nombre, la relación y el número de teléfono de la persona que da el consentimiento. El representante debe autorizar la hospitalización y cualquier procedimiento especial, salvo que el personal médico determine que es una situación de emergencia o que el (la) paciente tenga la capacidad legal para dar su consentimiento para su propio tratamiento. En el momento del alta, se debe dejar ir a los pacientes solo con una persona que cumpla los requisitos de la política del centro médico denominada “Personas autorizadas a dar su consentimiento para la admisión, el tratamiento o el alta de pacientes”.
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO MÉDICO
Autorizo a Cincinnati Children’s y a los proveedores encargados de mi atención o la de mi hijo(a) a aplicar cualquier tratamiento o procedimiento que pueda ser necesario en la atención médica o dental y que, de manera razonable, se pueda considerar parte de la atención habitual para pacientes hospitalizados o ambulatorios. Esto incluye el uso de fármacos y medicamentos, los procedimientos de laboratorio, las radiografías y las pruebas de diagnóstico (que se hagan en Cincinnati Children’s o en otras instalaciones cercanas), las vacunas, los procedimientos de medicina preventiva, las actividades recreativas de rutina y el uso de anestesia local durante los procedimientos de laboratorio y las pruebas de diagnóstico (que se hagan en Cincinnati Children’s o en otras instalaciones cercanas). Este consentimiento para el tratamiento no implica la autorización para ningún tipo de procedimiento quirúrgico o médico que requiera el uso de anestesia general o sedación. Entiendo que, durante el proceso de diagnóstico o tratamiento, el equipo médico puede determinar que lo más conveniente para mí o para mi hijo(a) sea la remisión a otros servicios dentro de Cincinnati Children’s. Autorizo esa remisión y ese tratamiento. Además, autorizo a los proveedores a prestar servicios hasta que presente una revocación por escrito. Entiendo que Cincinnati Children’s puede tomar fotografías, videos o grabaciones audiovisuales (“imágenes”) del (de la) paciente y usarlos para el diagnóstico, el tratamiento, la identificación del (de la) paciente y con fines internos, como capacitación del personal, educación médica, mejora del desempeño y otras actividades organizacionales. Cincinnati Children’s puede prestar algunos servicios usando tecnología de telesalud, que incluye la transmisión de imágenes, videos y audios protegidos para garantizar su privacidad. El proveedor a distancia decidirá si es posible diagnosticar o tratar la afección mediante telesalud, y entiendo que no hay ninguna garantía de recibir diagnóstico, tratamiento o medicamentos recetados para mí o para mi hijo(a). Entiendo que es posible que yo o mi hijo(a) debamos viajar para ver a un proveedor médico en persona para determinados diagnósticos y tratamientos o en caso de una falla técnica.
CESIÓN DE BENEFICIOS (RESPONSABILIDAD FINANCIERA)
Autorizo el pago a Cincinnati Children’s por todos los servicios hospitalarios, médicos, profesionales y complementarios recibidos. Cedo a Cincinnati Children’s todos los derechos, títulos e intereses sobre cualquier beneficio de terceros que me corresponda de cualquier póliza de seguro, plan de beneficios para empleados o terceros pagadores, hasta una cantidad que no exceda los cargos habituales y regulares que Cincinnati Children’s factura por los servicios prestados. Asumo la responsabilidad de averiguar si mi seguro o un tercero pagador cubrirá los servicios que reciba. Entiendo que debo pagar a Cincinnati Children’s el costo de los servicios que mi seguro no cubra. Si mi compañía de seguros exige una remisión para hacer el pago, asumo la responsabilidad de obtenerla y de cubrir todos los cargos de esta cuenta si no se consigue la remisión. Autorizo a Cincinnati Children’s a presentar cualquier solicitud de revisión o apelación con el fin de cuestionar una determinación sobre los beneficios hecha por un tercero pagador, una compañía de seguros o un plan de beneficios para empleados.
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
Autorizo a Cincinnati Children’s y a cualquier médico encargado del tratamiento a divulgar toda la información relacionada con la atención y el tratamiento del (de la) paciente que pueda solicitar o exigir el tercero pagador (compañía de seguros, agencia gubernamental o sus representantes correspondientes, o empleador), en la medida necesaria para obtener el pago. También autorizo la divulgación de la información del registro médico de mi hijo(a), según sea necesario, al personal médico designado de Cincinnati Children’s, a sus profesionales de la salud asociados, a sus empleados y otros representantes, así como a entidades que otorgan acreditaciones y licencias y entidades reguladoras que se hayan comprometido a mantener la confidencialidad de la información. Esta información puede usarse para revisar o evaluar el desempeño de Cincinnati Children’s, su personal médico, sus profesionales de la salud asociados, sus empleados y otros representantes que colaboran con Cincinnati Children’s en la atención médica o en sus operaciones de atención de la salud. Cualquier otra divulgación de información de salud protegida se llevará a cabo según lo establecido en el Aviso de prácticas de privacidad. La información de los pacientes puede almacenarse electrónicamente y usarse para mejorar los resultados clínicos. Esta autorización incluye la divulgación de información sobre pruebas del VIH, el diagnóstico o el tratamiento del sida o afecciones relacionadas con el sida, el diagnóstico y el tratamiento de afecciones psiquiátricas o psicológicas, y el diagnóstico y el tratamiento de trastornos por consumo de sustancias (parte 2 del título 42 del Código de Regulaciones Federales [CFR]). Autorizo a Cincinnati Children’s a usar y divulgar los registros relacionados con trastornos por consumo de sustancias al igual que cualquier otro registro de tratamiento en Cincinnati Children’s. Los registros que se usen o divulguen de acuerdo con este consentimiento podrían volver a ser divulgados por quien los reciba y ya no estarán protegidos por las disposiciones de la parte 2 del título 42 del CFR. Cincinnati Children’s no divulgará estos registros para ningún procedimiento civil, penal, administrativo o legislativo en el que usted sea parte, salvo que lo ordene un tribunal.
El consentimiento para la divulgación de los registros según la parte 2 del título 42 del CFR es voluntario y estará vigente hasta que usted envíe una solicitud por escrito para cancelarlo al Departamento de Gestión de la Información de Salud (Health Information Management Department) de Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, 3333 Burnet Avenue, ML 5015, Cincinnati, Ohio 45229‑3039. La revocación no tendrá efecto sobre las divulgaciones que ya se hayan hecho antes de que se reciba su solicitud de revocación y podría afectar su capacidad para recibir los servicios mencionados en la parte 2 del título 42 del CFR.
